Bu İşveren tarafından 2 nüsha doldurulacaktır. Bir nüshası işyerinde saklı kalacak ikinci nüshası işçiye İŞKUR’a başvuru yapması için verilecektir. Belge düzenlenirken; İşyeri Unvanı: İşçinin çalıştığı işyerinin açık adı/unvanı yazılacaktır. İşyeri 506 sayılı Kanunun geçici 20 inci maddesi kapsamında ise sandık adı yazılacaktır.
SGK İşyeri Sicil Numarası: İşyerinin Sosyal Güvenlik Kurumu sicil numarası (İşyeri 506 sayılı Kanunun geçici 20 inci maddesi kapsamındaki sandıklar dahil) yazılacaktır. İşyerinin Kapsamı: İşyerinin kamu veya özel olduğuna ilişkin seçenek işaretlenecektir. İşyeri Sandık Sicil No (Varsa): İşyeri 506 saylı Kanunun geçici 20 inci maddesi kapsamında ise işyerine ait sandık sicil numarası yazılacaktır. İşyeri İletişim Bilgisi: İşyerine ait iletişim bilgileri açık olarak yazılacaktır. İşçinin T.C. Kimlik Numarası, Adı ve Soyadı: Yarım çalışmaya tabi tutulacak işçinin bilgileri yazılacaktır.İşçinin Sandık Sicil Numarası: İşyeri 506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamında ise işçinin sandık sicil numarası yazılacaktır.
Çocuğun Doğum veya Evlat Edinme (Fiilen Aileye Teslim Edildiği) Tarihi: Yarım çalışmaya konu olan çocuğun doğum tarihi veya evlat edinme halinde çocuğun aileye fiilen teslim edildiği tarih yazılacaktır.Çocuğun T.C. Kimlik Numarası, Adı ve Soyadı: Yarım çalışmaya konu olan çocuğun bilgileri yazılacaktır.Başvuruya Konu Doğum/Evlat Edinmenin Kaçıncı Doğum/Evlat Edinme Olduğu: Başvuruya esas çocuğun/çocukların hayatta olup olmamasına bakılmaksızın kaçıncı doğum veya evlat edinme olduğuna ilişkin bilgi yazılacaktır. Başvuruya Konu Bebeğin Doğuma Bağlı Engelinin Olup Olmadığı: İlgili seçenek işaretlenecektir. Analık Hali İzninin Bittiği Tarih: Doğum halinde analık hali izni bittiği tarih, evlat edinme halinde çocuğun aileye fiilen teslim edildiği tarihten itibaren 8 haftalık sürenin sonuna gelen tarih yazılacaktır.
Yarım Çalışmanın Başlama/Bitiş Tarihi: İşçiye 4857 sayılı İş Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrası uyarınca haftalık çalışma süresinin yarısı kadar verilen ücretsiz izin süresinin başlama ve bitiş tarihi yazılacaktır. Ancak başlama ve bitiş tarihleri analık hâli izninin bittiği tarihi izleyen gün ile hak kazanılan yarım çalışma süresinin bittiği tarih arasındaki dönemin dışında olamaz.
İşçinin İletişim Bilgisi: Yarım çalışmaya tabi tutulacak işçiye ait iletişim bilgileri açık olarak yazılacaktır.
| 1 | İşyeri Unvanı: |
|
|||
| 2 | Sosyal Güvenlik Kurumu İşyeri Sicil Numarası: | ||||
| 3 | İşyerinin Kapsamı: | Kamu Özel | |||
| 4 | İşyeri Sandık Sicil Numarası (Varsa): | ||||
| 5 |
İşyeri İletişim Bilgisi (Adres, Telefon, eposta):
|
İl: İlçe: Tel: Eposta: |
|||
| 6 | İşçinin T.C. Kimlik Numarası, Adı ve Soyadı: | ||||
| 7 | İşçinin Sandık Sicil Numarası (Varsa): | ||||
| 8 | Çocuğun Doğum veya Evlat Edinme (Fiilen Aileye Teslim Edildiği) Tarihi: | …/…/20… | |||
| 9 | Çocuğun T.C. Kimlik Numarası, Adı ve Soyadı: | ||||
| 10 | Başvuruya Konu Doğum/Evlat Edinmenin
Kaçıncı Doğum/Evlat Edinme Olduğu: |
1. Doğum
|
2. Doğum
|
3. ve Sonrası Doğum
|
|
| 11 | Başvuruya Konu Bebeğin Doğuma Bağlı Engelinin Olup Olmadığı: | Var | Yok | ||
| 12 | Analık Hali İzninin Bittiği Tarih: | …/…/20… | |||
| 13 | Yarım Çalışmanın Başlama/Bitiş Tarihi: | …/…/20… …/…/20… | |||
| 14 | İşçinin İletişim Bilgisi (Adres, Telefon, eposta): |
İl: İlçe: Tel: Eposta: |
|||
| ü Yukarıda bilgileri yer alan …………………..’i
kanunla belirlenen hak sahipliği süresince yarım zamanlı çalıştıracağımı, ü İşçinin talebi doğrultusunda tam çalışmaya başlaması halinde bildireceğimi, ü Bu belgede yer alan bilgilerin tam ve doğru olduğunu, yanlış veya eksik bilgiler bulunması halinde, İŞKUR’ca yapılacak haksız ve fazla ödemelerden doğabilecek her türlü sorumluluğun tarafımıza ait olacağını kabul/taahhüt ederim.
İşveren/ Yetkili Adı Soyadı, Unvanı, İmza, Kaşe
|
Yukarıda yer alan bilgiler kapsamında yarım çalışma yapmak ve doğum ve evlat edinme sonrası yarım çalışma ödeneğinden yararlanmak istiyorum.
İşçi Adı Soyadı, İmza |
||||