Genel Sağlık Sigortası

SGK'nın sağlık hizmeti sunucularını denetlemesinin usul ve esasları

GİRİŞ: Ülkemizin en büyük sağlık hizmeti alıcısı konumunda bulunan hiç kuşkusuz SGK’dır. Hal böyle iken SGK tarafından sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucuları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sunulan sağlık hizmetlerinin SGK tarafından yayımlanan mevzuat ile sözleşme ve protokol hükümlerine uygun olarak verilip verilmediğinin SGK’nın uygulama kanunu olan 5510 s.Kanuna göre sağlık sosyal güvenlik merkezlerinin bulunduğu illerdeki sosyal güvenlik il müdürlüklerinde görevli personel tarafından denetim ve kontrollerinin yapılması, denetim ve kontrol yapan personelin görev, yetki ve sorumlulukları ile düzenlenen tutanak ve raporlar hakkında yapılması gereken işlemler aşağıda belirtilen usul ve esaslar  dâhilinde yürütülmektedir.

 

1. Denetim birimi ve ekibinin oluşturulması

1.1. Denetim birimi

Sağlık sosyal güvenlik merkezinde, merkez müdürü, merkez müdürlüğündeki sağlık hizmetleri sınıfındaki personel veya diğer görevli personel arasından merkez müdürünün teklifi ve il müdürünün onayı ile en az üç kişiden oluşan bir denetim birimi kurulur.

Denetim birimi, sağlık kurum ve kuruluşları ile eczane ve optisyenlik müesseseleri için olmak üzere birden fazla ayrı ayrı kurulabilir. Denetim birimi, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürüne bağlı olarak görev yapar.

1.2. Denetim ekibi

Sağlık sosyal güvenlik merkezinde, merkez müdürü, merkez müdürlüğündeki sağlık hizmetleri sınıfındaki personel veya diğer görevli personel arasından merkez müdürünün teklifi ve il müdürünün onayı ile en az iki kişiden oluşan bir denetim ekibi kurulur. Gerektiğinde, il müdürlüğünde görevli avukatlar veya sosyal güvenlik kontrol memurları da denetim ekibinde görevlendirilebilir.

Denetim ekipleri, sağlık kurum ve kuruluşları ile eczane ve optisyenlik müesseseleri için olmak üzere birden fazla ayrı ayrı kurulabilir. Denetim ekibi, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürüne bağlı olarak görev yapar.

2. Denetim biriminin görev, yetki ve sorumlulukları

2.1. Denetimi yapılacak olan sağlık hizmeti sunucularını bu Genelgenin 8 inci maddesinde belirtilen kriterlere göre belirlemek,

2.2. Denetimi yapılacak olan sağlık hizmeti sunucuları ile ilgili olarak görev emrini hazırlayıp sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün uygun görüşü ile il müdürünün onayına sunmak,

2.3. Onaylanan denetim gerekçelerini denetim ekibine zimmet karşılığı vermek,

2.4. Denetim ekibi tarafından düzenlenen tutanak ve raporları mevzuat çerçevesinde incelemek ve değerlendirmek,

2.5. Raporlarda tespit edilen eksikliliklerin giderilmesi için raporları denetim ekibine gerekçesini de belirtmek üzere yazılı olarak iade etmek,

2.6. Değerlendirilen raporları sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün uygun görüşü ile sosyal güvenlik il müdürünün onayına sunmak,

2.7. Denetim sonuçları ile ilgili aylık istatistik raporları düzenlemek ve sonuçları hakkında sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü ve sosyal güvenlik il müdürüne bilgi vermek.

3. Denetim ekibinin görev, yetki ve sorumlulukları

3.1. İl Müdürü tarafından denetimi uygun bulunan sağlık hizmet sunucularının denetimini yapmak,

3.2. Sağlık hizmet sunucusu ile yapılan sözleşme/protokol hükümleri göz önünde bulundurularak görevlerinin yürütülmesi sırasında sağlık hizmeti sunucusuna serbestçe girmek ve gezmek,

3.3. Gerektiği durumlarda sağlık hizmeti sunucusunun yetkilisi, çalışanları ya da sağlık hizmeti alan sigortalıların bilgisine başvurmak, gerekirse ifadelerini almak,

3.4. Görevlerinin ifası esnasında gerekli çalışma ortamının sağlanmasını istemek,

3.5. Sağlık hizmeti sunucularının vermiş oldukları sağlık hizmetlerini ve bu hizmetlere ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleşme hükümleri çerçevesinde düzenlenip düzenlenmediğini kontrol etmek,

3.6. Denetim esnasında denetim konusu ile ilgili olarak her türlü bilgi, belge ve kayıtların ibrazını istemek, bunları incelemek, gerektiğinde tasdikli örnek veya fotokopilerini almak,

3.7. Denetimin tamamlanması sonucunda tutanak ve rapor düzenlemek,

3.8. İncelenen evrak ve kayıtlar üzerinde evrakın incelendiğini gösteren tarih ve imza haricinde incelenen evrak ve kayıtlar üzerine ilave ve düzeltme yapmamak, bilgi işlem ortamındaki bilgi ve kayıtları değiştirmemek,

3.9. Denetimin yapılacağı sağlık hizmet sunucusunun ismini açıklamamak, yaptıkları görev ile ilgili işlemler hakkında sosyal güvenlik il müdürü veya sağlık sosyal merkez müdürü haricindeki kişilere bilgi vermemek,

3.10. İhbar ya da şikâyette bulunan kişilerin kimliklerini açıklamamak,

3.11. Görevleri sırasında ve çalışmaları esnasında nezaket kurallarına uygun hareket etmek,

3.12. Denetim sonuçları ile ilgili sgkintranet adresinde yer alan “denetim uygulamaları” bölümünde bulunan istatistik amaçlı tabloları düzenlemek.

4. Sağlık hizmeti sunucularının yükümlülükleri

4.1. Sağlık hizmet sunucusu yetkilileri, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler adına düzenledikleri veya tutmak zorunda oldukları her türlü kayıt, fatura ve eki belgeler ile denetim ekibi tarafından hazırlanması istenilen tablo ve raporları denetim süresi içerisinde denetim ekibine göstermek, vermek ve incelenmesine yardımcı olmak zorundadır.

4.2. Denetim ekibine, denetim süresince konumlarına uygun bir çalışma ortamı sağlamak ve görevlerinin ifası sırasında gereken her türlü kolaylığı ve yardımı sağlamak zorundadırlar.

4.3. Denetim esnasında sağlık hizmet sunucuları sahipleri ve bu işle ilgili diğer kişiler denetleme ekibinin görevine engel olmazlar.

5. Denetim birimi ve ekibinin eğitimi

Denetim birimi ve ekibine; Kurum mevzuatı, incelenecek olan kayıt ve belgeler, tutanak ve raporların düzenlenmesi, raporlar ile ilgili yapılacak iş ve işlemler, denetimler sonucunda çalışma cetveli ve istatistik formlarının düzenlenmesi ile denetim esnasındaki tutum ve davranışlar hakkında gerekli eğitimler sosyal güvenlik il müdürlüğü ve/veya Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından verilir.

6. Denetim birimi ve ekibinin sisteme kaydedilmesi

Sosyal güvenlik il müdürlüğü tarafından, denetim ekibinde görevlendirilen personelin bilgileri sgkintranet adresinde yer alan “denetim uygulamaları” bölümüne kaydedilecektir.

7. Sağlık hizmeti sunucularının denetime alınma işlemleri

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları hakkında ihbar ve şikâyete bağlı denetim, gerekçeli denetim ve planlı denetim olmak üzere üç şekilde denetim yapılacaktır.

7.1. İhbar ve şikâyete bağlı denetim

İhbar ve şikâyete bağlı denetim, sağlık hizmet sunucuları hakkında, genel sağlık sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü oldukları ya da üçüncü kişiler tarafından Kurumumuza yazılı, ALO 170 veya elektronik ortamda gönderilen ihbar ve şikâyetlerde belirtilen hususların incelenmesi ve araştırılması ile ilgili olarak yapılması gereken denetimdir.

Sağlık hizmet sunucusunun denetimi devam ediyorken denetimi yapılan sağlık hizmet sunucusu hakkında Kurumumuza yeni bir ihbar ve şikâyette bulunulması halinde, bu hususların da araştırılması ve incelenmesi denetim ekibince yapılır.

İhbar ve şikâyete konu hususların araştırılması ve incelenmesi ihbar ve şikâyetin Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren iki ay içerisinde tamamlanır.

7.2. Gerekçeli denetim

Gerekçeli denetim, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından belirlenmiş olan yöntemler veya Genelgenin 8 inci maddesine göre il müdürlüğü tarafından tespit edilen hususlar ile ilgili olarak sağlık hizmet sunucuları hakkında yapılması gereken denetimdir.

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, gerekçeli denetim yapılması gereken sağlık hizmet sunucularına ait bilgileri, her ay yazılı ve/veya elektronik ortamda sosyal güvenlik il müdürlüğüne gönderecektir.

7.3. Planlı denetim

Planlı denetim, ihbar ve şikâyete bağlı ya da gerekçeli denetimi yapılmamış sağlık kurumları ile optisyenlik müesseseleri hakkında Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine göre iki yılda en az bir defa yapılması gereken denetimdir.

8. Sağlık hizmeti sunucularının denetime alınma usulleri

8.1. Sağlık kurumları denetime alınma usulü

8.1.1. Kurum müfettişlerince yürütülmekte olan inceleme ve soruşturmalar neticesindeki denetim talepleri,

8.1.2. Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler veya üçüncü şahısların usulüne uygun ihbar ve şikâyetlerin olması,

8.1.3. Hasta sayısı, ortalama maliyet ve toplam fatura tutarlarında aylar itibariyle normal olmayan artışların tespit edilmesi,

8.1.3.1. Acil poliklinik hasta sayısında fazlalık veya artış tespit edilmesi,

8.1.3.2. Acil ve diğer polikliniklerde aynı gün kaydı olan hastalarda artış tespit edilmesi,

8.1.3.3. Aynı hastalara ait sağlık hizmetlerinin, aynı veya farklı sağlık hizmeti sunucularından çok sayıda faturalandırıldığının tespit edilmesi,

8.1.4. Sağlık hizmet sunucuları tarafından usulsüz olarak işlem yapıldığının ve Kuruma fatura edildiğinin fatura inceleme birimlerince tutanakla tespit edilmesi,

8.1.4.1. Branş dışı muayene ve tetkik işlemlerinde fazlalık tespit edilmesi,

8.1.4.2. Yatan hasta sayısı ve yatış sürelerinde artış tespit edilmesi,

8.1.4.3. Sağlık Uygulama Tebliğine aykırı rapor ve tedavilerin düzenlendiğinin tespit edilmesi,

8.1.4.4. Fazla sayıda tetkik ve tahlillerin yapıldığının tespit edilmesi,

8.1.4.5. Sunulmayan sağlık hizmetinin Kuruma fatura edildiğinin tespit edilmesi,

8.1.4.6. Faturaya dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlediğinin tespit edilmesi,

8.1.4.7. Sağlık Uygulama Tebliğinde yer almayan veya Kurumla yaptığı sözleşmede taahhüt etmediği sağlık hizmetinin Kuruma fatura edildiğinin tespit edilmesi,

8.1.4.8. Tesis ve branş bazında sağlık hizmetine ait toplam tedavi bedelleri içerisinde tıbbi malzeme tutarlarında belirgin artışın tespit edilmesi,

8.1.4.9. Sağlık hizmet sunucusunun aynı ameliyat, girişimsel işlem, tetkik, muayene ve tedavi işlemlerinin toplam tedavi tutarı içerisinde yüksek oranda yer aldığının tespit edilmesi,

8.1.4.10. Endikasyon dışı tedavi ya da girişimsel işlemlerin fatura edildiğinin tespit edilmesi,

8.1.4.11. Fatura veya eki belgeler üzerinde tahrifat yapıldığının tespit edilmesi,

ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından sağlık hizmeti sunucusu hakkında görev emri hazırlanır.

8.2. Eczanenin denetime alınma usulü

8.2.1. Kurum müfettişlerince yürütülmekte olan inceleme ve soruşturmalar neticesindeki denetim talepleri,

8.2.2. Reçete karşılığı ilaç alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile üçüncü şahıslara ait usulüne uygun ihbar ve şikâyetlerin olması,

8.2.3. Reçete inceleme birimi tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemler yapıldığının tespit edilmesi,

8.2.4. Çok sayıda iade reçete olduğunun tespit edilmesi,

8.2.5. Kuruma fatura edilen reçetelerde; doktor, eczane ve firma ilişkisinin tespit edilmesi,

8.2.6. Aylık fatura tutarlarında veya tutarı çok yüksek reçetelerin fatura edilme sıklığında dikkat çekici artış tespit edilmesi,

8.2.7. Kayıt yapılan reçeteler üzerinde silme, düzeltme yapıldığının tespit edilmesi,

ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından eczane hakkında görev emri hazırlanır.

8.3. Optisyenlik müessesinin denetime alınma usulü

8.3.1. Kurum müfettişlerince yürütülmekte olan inceleme ve soruşturmalar neticesindeki denetim talepleri,

8.3.2. Optisyenlik müessesesinden hizmet alan sigortalı ve hak sahipleri ile üçüncü şahısların usulüne uygun ihbar ve şikâyetlerin olması,

8.3.3. Optisyenlik müessesesinin kendi içerisinde diğer aylarla karşılaştırılması sonucu işlem sayılarında açıklanamayan bir artış ve /veya ortalama maliyetleri ile aylık fatura tutarlarında dikkat çekici artışlar tespit edilmesi,

8.3.4. Optik reçete inceleme birimleri tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemlerin tespit edilmesi,

8.3.5. Aynı hastalarla ilgili aynı optisyenlik müessesesinden çok sayıda işlem yapıldığının tespit edilmesi,

ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından optisyenlik müessesesi hakkında görev emri hazırlanır.

9. Tutanak ve raporların düzenlenme usulü

9.1. Denetim tutanaklarının düzenlenme usulü

9.1.1. Sağlık kurumları denetim tutanaklarının düzenlenme usulü

İhbar ve şikâyete bağlı denetimde Genelge eki Ek-1’de, gerekçeli denetimde Ek-2’de ve planlı denetimde ise Ek-3’te yer alan denetim tutanakları kullanılacaktır.

Denetim tutanakları sosyal güvenlik il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından sgkintranet adresinde yer alan “Denetim Uygulamaları” bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek denetim ekibine verilir.

Denetim sonucunda düzenlenen denetim tutanağının birinci nüshası rapor ekinde denetim birimine, ikinci nüshası denetim ekibinde kalan rapor ekine, üçüncü nüshası ise denetim yapılan sağlık hizmeti sunucusu yetkilisine verilir.

9.1.2. Eczaneler için denetim tutanaklarının düzenlenme usulü

İhbar ve şikâyete bağlı denetimde Genelge eki Ek-4’te, gerekçeli denetimde Ek-5’te yer alan denetim tutanakları kullanılacaktır.

Denetim tutanakları sosyal güvenlik il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından sgkintranet adresinde yer alan “Denetim Uygulamaları” bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek denetim ekibine verilir.

Denetim sonucunda düzenlenen denetim tutanağının birinci nüshası rapor ekinde denetim birimine, ikinci nüshası denetim ekibinde kalan rapor ekine, üçüncü nüshası ise denetim yapılan sağlık hizmeti sunucusu yetkilisine verilir.

9.1.3. Optisyenlik müesseseleri için denetim tutanaklarının düzenlenme usulü

İhbar ve şikâyete bağlı denetimde Genelge eki Ek-6’da, gerekçeli denetimde Ek-7’de ve planlı denetimde ise Ek-8’de yer alan denetim tutanakları kullanılacaktır.

Denetim tutanakları sosyal güvenlik il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından sgkintranet adresinde yer alan “Denetim Uygulamaları” bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek denetim ekibine verilir.

Denetim sonucunda düzenlenen denetim tutanağının birinci nüshası rapor ekinde denetim birimine, ikinci nüshası denetim ekibinde kalan rapor ekine, üçüncü nüshası ise denetim yapılan sağlık hizmeti sunucusu yetkilisine verilir.

9.2. İfade tutanaklarının düzenlenme usulü

Sağlık hizmeti sunucularının yetkilisi ya da çalışanları ile sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin veya ihbar ve şikâyette bulunan kişilerin ifadelerinin alınmasında Genelge eki Ek-9’da yer alan ifade tutanak formu kullanılacaktır.

İfade tutanakları 3 (üç) nüsha olarak düzenlenir. İfade tutanaklarının birinci nüshası denetim birimine verilecek olan rapor ekine, ikinci nüshası ise denetim ekibinde kalacak olan rapor ekine konulur. İfade tutanağının üçüncü nüshası ise ifade veren kişiye verilir.

9.3. Fatura İnceleme Birimlerince düzenlenecek tutanakların düzenlenme usulü

Fatura inceleme birimleri tarafından fatura incelemesi esnasında Genelgenin 8 inci maddesinde belirtilen hususlarla ilgili denetim talep edilmesi halinde Genelge eki Ek-10’da yer alan tutanak formu kullanılacaktır.

Tutanak, 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecektir. Tutanağın birinci nüshası gereği yapılmak üzere sağlık sosyal güvenlik merkez müdürüne verilecek olup ikinci nüshası ise inceleyici tarafından muhafaza edilecektir.

9.4. Raporların düzenlenme usulü

Sağlık hizmeti sunucularının denetimlerinin sonucunda düzenlenecek olan raporlar için Genelge eki Ek-11’de yer alan rapor formatları kullanılacaktır.

Raporlara, denetim ekibi tarafından her yıl birden başlamak ve sıra takip etmek üzere ayrı ayrı numara verilir.

Raporlar 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecektir. Raporun ilk nüshası denetim birimine, ikinci nüshası ise denetim ekibinde yer alan rapor klasörüne konulur.

10. Düzenlenen raporlar ile ilgili yapılacak işlemler

Yapılan her denetim sonucunda denetim ekibi, denetimin tamamlandığı tarihten itibaren 10 (on) iş günü içerisinde Genelge eki Ek-11’de belirtilen formata uygun olarak düzenlemiş olduğu raporu ve ekinde yer alan belgeleri tek nüsha olarak denetim birimine verir. Denetimler ile ilgili olarak diğer kamu kurum ve kuruluşlarından bilgi alınması gerekiyor ise bu süre dikkate alınmaz. Ancak istenilen bilgilerin gecikmesi halinde ilgili kurum ve kuruluşa tekid yazıları gönderilir. Denetim birimi, denetim ekibi tarafından düzenlenen raporu, Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine göre inceler ve değerlendirir.

İnceleme sonucu uygun görülen raporlar uygulanmak üzere sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün uygun görüşü ile sosyal güvenlik il müdürünün onayına sunulur. Sosyal güvenlik il müdürü tarafından onaylanan raporda belirtilen hususlar ile ilgili işlemler sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüğü tarafından yerine getirilir.

Denetim birimi tarafından incelenen tutanak ve raporlarda, düzeltilmesi veya tamamlatılması gereken hususlar var ise bunların giderilmesi için gerekçeleri de belirtilmek suretiyle raporu düzenleyen denetim ekibine yazı ile bildirilir. Denetim ekibi tarafından uygun bulunan bu gerekçeler doğrultusunda rapor ve tutanakta belirtilen eksiklikler giderilerek tekrar denetim birimine gönderilir. Ancak, denetim ekibinin bu isteğe katılmaması halinde rapor, iade gerekçeleri ile birlikte sosyal güvenlik il müdürüne gönderilir. Sosyal güvenlik il müdürü tarafından verilen karar neticesinde işlem yapılır.

Paylaşabilirsiniz

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir