Genel Sağlık Sigortası

SGK’lılar yurtdışına tedavi için nasıl gidebilir?

Merhaba sevgili okuyucular, 1 Ekim 2008 tarihinde Sosyal Güvenlik Reformu yürürlüğe girinceye kadar yurtiçinde tedavisi mümkün olmayan sigortalı hastalar, tedavi edilmek üzere kurumlarınca kendi mevzuatları doğrultusunda yurtdışına gönderilmekte idi. Reformdan sonra genel sağlık sigortası uygulanmaya başladığından, hastaların yurtdışında tedaviye gönderilme usul ve esasları yeniden düzenlenerek reformun ruhuna uygun olarak norm ve standart birliği sağlanmıştır.

Yurtiçinde tedavi esastır…

Sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin tedavilerinin yurtiçinde yapılması esastır. Ancak yurtiçinde tedavisinin yapılamadığı yetkili sağlık kurulunca belirlenen hastanın, yurtdışında tedavisi mümkün ise ya da tedavi sonucu çalışma gücü kayıp oranı önemli ölçüde azalacaksa SGK hastayı yurtdışında tedavi ettirmek zorundadır. Ayrıca yurtiçinde yapılamayan tetkik ve tahliller ile hastadan alınan numunenin veya gerekiyorsa hastanın kendisinin tahliller için yurtdışına gönderilmesi mümkün bulunmaktadır.

Yurtdışına tedavi için nasıl gidilir

Yurtiçinde tedavisi mümkün olmayan hastanın, yurtdışında tedavi edilebilmesi için hastanın; kurum tarafından yetkilendirilmiş sağlık kurumlarından Sağlık Uygulama Tebliği’nde örneği yer alan “Sosyal Güvenlik Kurumu’nca Sağlık Yardımından Yararlandırılanların Yurt Dışında Tedaviye Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Raporu” ile tedavisinin yurtiçinde yapılmasının mümkün olmadığını belirten Sağlık Kurulu Raporu alması ve alınan bu raporu da bu konuda yetkili “Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi”ne teyit ettirip, Sağlık Bakanlığı’na onaylattırması gerekmektedir.

Yurtdışında tedaviye gönderilecek hastaların sağlık kurulu raporlarını teyit etme yetkisi sadece Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne verildiğinden, raporu başka hastanelerin (üniversite hastaneleri dahil) teyit etme yetkisi bulunmamaktadır.

SGK tarafından, Üniversite Tıp Fakültesi Hastanelerinin Tümü ile Ankara Dr. Zekâi Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Erzurum Numune Hastanesi gibi 26 hastaneye yurtdışına tedavi amacıyla gönderileceklere sağlık kurulu raporu verme yetkisi verilmiştir.

Hastanın yurtdışına gönderilme işlemlerinin tamamlanabilmesi için teyit ettirilen Sağlık Kurulu Raporu Sağlık Bakanlığı’na onaylattırıldıktan sonra bir dilekçe ekinde doğrudan Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne verilmelidir.

Ayrıca hastalar raporlarını, bulundukları yerdeki Sosyal Güvenlik İl veya Merkez Müdürlüğü’ne dilekçe ekinde vererek, raporun teyit, onaylama ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne gönderme işlemlerini kurumundan isteyebilirler. Ancak bu durumda raporun teyit ve onaylama işlemleri yazışmalar yolu ile sağlanacağından, hastanın yurtdışına gönderilmesi gecikebilmektedir.

SGK’da nasıl bir süreç işlemektedir

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, gerek hasta gerekse hasta yakınları tarafından doğrudan veya Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri vasıtasıyla Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne gönderilen Sağlık Kurulu Raporlarına istinaden, hastanın yurtdışına sevkine ilişkin onay işlemini tamamlayarak, Dışişleri Bakanlığı’na bilgi gönderip gereği için hastanın bulunduğu yerdeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü’ne talimat vermektedir.

Tedavi sonucunda düzenlenecek rapor, tahlil, epikriz, sonuç belgesi ve fatura gibi belgelerin onaylayıp, tercüme edilmesi yanında hastanın tedavi göreceği sağlık tesisi ile gerekli işbirliğinin sağlanabilmesi için Dışişleri Bakanlığı, hastanın tedavi gördüğü ülkedeki ilgili konsolosluğa talimat vermektedir.

Geçici veya sürekli görevle yurtdışında bulunan sigortalıların tedavi giderlerinin karşılanmasında Sağlık Uygulama Tebliği eki listede yer alan tutarlar sınır olmasına karşın, Türkiye de yapılamayan tedaviler için yurtdışına gönderilen hastaların tedavi giderlerinin tamamı kurumca karşılanmaktadır. Bunlar için genel anlamda üst sınır bulunmamaktadır.

Reformdan sonra yurtdışına gidiş kolaylaştı

1 Ekim 2008 öncesi SSK’lı bir hastanın yurtdışında tedaviye gidebilmesi için hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yılda en az 300 gün hastalık sigortası primi ödenmiş olması koşulu yer almaktaydı.

Bağ Kur sigortalıları için ise en az 10 ay sağlık sigortası primi ödemiş olmaları, sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcu bulunmaması gerekmekteydi.

Kamu personeli ve emeklileri ile bunların bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertleri için ise herhangi bir prim ödeme gün sayısı şartı yoktu. Yani bugün devlet memurluğuna atanan bir kişinin kendisi ve bakmakla yükümlü oldukları ertesi günü yurtdışına tedavi için gönderilebilmekteydi.

1 Ekim 2008 sonrasında yukarıda yer alan farklı prim ödeme gün sayıları, tüm sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları için, hastalığı nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün prim ödenmiş olması yeterli hale geldi. Almanya emeklisiyim, doktora rahatlıkla gidiyorum fakat doktorun yazdığı reçeteyle ilaç alamıyorum. Hangi eczaneye gidersek ya ilaç yok veya da anlaşma yok denilerek ilaçlarımı alamadan geri dönüyorum. Geçen sene Ankara’ya yazı yazdım, bana gelen yazı “hangi eczane vermezse şikâyet et” diyordu. Tekrar eczaneye gittiğimde yine ilaç vermeyince SGK Mardin yurtdışı sigorta sorumlusuna şikâyet edince; “maalesef bizi aşar elimizden bir şey gelmez gidin Sağlık Müdürlüğü’ne şikâyet edin” dendi. İl Sağlık Müdürlüğü’ne gidince oradan da hastaneye gidin denildi. Hastaneye gidince “sigortaya gidin” dendi kısaca topaç gibi oradan oraya savruldum ama bir türlü sonuç alamadım.

Okurlara Cevap…

Soru:

Bu durum yurtdışınkilere has bir şey mi, yoksa yalnızca Mardin’e yapılan bir haksızlık mı? Doğru düzgün tedavi olup ilaç alabilmek için ne yapmalıyım. (Ramazan Parin / Mardin)Sevgili okurum canınızı epey sıkmışlar ki yukarıya özetini aldığım sitem dolu elektronik postayı göndermişsiniz. Ancak bu durum sadece Mardinlilere yapılan bir uygulama değil.

Cevap:

Almanya’dan emekli olanlar için Almanya tarafından “TA20 belgesi” düzenlenip Türkiye’ye gönderilmektedir. SGK İl Müdürlüklerince de bu belgeye istinaden “sağlık yardım belgesi” düzenlenmektedir. Almanya’dan emekli olanlar SGK provizyon sisteminde yer almadıkları için özel veya devlet hastanelerine tedavi için gidildiğinde veya yazılan ilaçlar eczanelerden alınırken yetkililerce bu belgenin fotokopisi alınarak hastane faturasına veya reçeteye eklenerek SGK’ya gönderilmektedir. SGK’ya Türkiye genelinde aylık ortalama 36.000 civarında yurtdışı reçetesi gelmektedir ve bu reçetelerin tamamı SGK eczacıları tarafından incelenmektedir. SGK ile eczacılar arasında yapılan sözleşme gereği SGK tarafından sağlık yardımları karşılanan kişilerin reçeteleri eczacılar tarafından karşılanmak zorunda olmasına rağmen zaman zaman küçük yerlerde eczacılar bu tarz reçetelerle uğraşmak istemediklerinden, karşılamamaktadırlar.

Reçeteniz eczane tarafından karşılanmadığında bulunduğunuz yerdeki SGK İl Müdürlüğü’ne durumu anlatan bir dilekçe ile müracaat ediniz. SGK eczane ile yapılan sözleşmenin 6.3.1 maddesi gereği SGK 1. seferde yazılı olarak uyarır tekrarlaması halinde yapılan sözleşmeyi iki ay süre ile fesheder. Sözleşmenin iki ay süre ile feshedilmesi demek eczanenin neredeyse iki ay kapatılması demektir çünkü eczanelerin aylık cirolarının yüzde 90’ını SGK’lı hastaların reçete bedelleri oluşturmaktadır. Ramazan ÇANAKKALELİ/Taraf/08.11.09

Paylaşabilirsiniz

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir