İşçi Alacak ve Tazminatları

Yurtdışında nasıl tedavi olunur?

1- GİRİŞ: Sağlık yardımları SGK’ca karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışındaki tedavi işlemleri, 5510 s. Kanunun ile bu kanuna dayanılarak çıkarılan  Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği ve SUT’a göre yürütülmektedir. Bu hükümler ile yurt içinde tedavisinin mümkün olmadığı anlaşılanların yurt dışına tedaviye hangi şartları yerine getirmesi durumunda gönderilebileceklerine ilişkin usul ve esaslar belirlenmiştir. ilgilinin temin edeceği belgelerle birlikte Kurumun hangi birimine müracaat edeceği, yapılan müracaatı müteakip bu birimler tarafından yürütülecek işlemler aşağıda açıklanmıştır.

 2- TEDAVİ İÇİN YURT DIŞINA GÖNDERİLME

a- Sağlık Kurulu Raporunun Temini

Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi (bundan sonra “hasta” olarak ifade edilecek) 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği ve tedavinin yapılacağı yılda yürürlükte olan Sağlık Uygulama Tebliğinde belirtilen esaslar doğrultusunda tedavilerinin yurt içinde mümkün olmadığına dair ilgili sağlık kuruluşundan “Sosyal Güvenlik Kurumunca Sağlık Yardımlarından Yararlandırılanların Yurt dışına Tedaviye Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Kurulu Raporu” formatına uygun olarak hazırlanan sağlık kurulu raporunu temin edecektir.

 b. Sağlık Kurulu Raporunun Teyit Ettirilmesi

Yukarıda belirtilen formata uygun olarak temin edilen sağlık kurulu raporu, Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma  Hastanesine teyit ettirilecek ve 5510 sayılı Kanunun 66 ıncı maddesi gereğince Sağlık Bakanlığınca onaylanacaktır.Bu işlemlerin Kurumca yaptırılması da mümkündür. Bu durumda bu işlemlerin yürütülmesi için sağlık kurulu raporu ve varsa ekleri bir dilekçe ekinde ikamet edilen ilin Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne teslim edilecektir.

 c. Sigortalı veya Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişinin Tedaviye Müstahaklığının Tespiti Tedavi  talebinde bulunan hastanın  Kurum  mevzuatına göre sigortalılık  durumu  ile tedaviye müstahak  olup  olmadığı  hususları,  ilgili  Sosyal  Güvenlik  İl   Müdürlüğü  tarafından  tespit edilecektir.   Bu hususlarla ilgili bir tereddüt hasıl olması halinde ise, konu sosyal güvenlik kontrol memuru vasıtasıyla incelenecek ve yapılan inceleme sonucunda elde edilen tespitlere göre işlem yürütülecektir.

 d. Sağlık Kurulu Raporlarının SGK’ya İntikali  ve Onay Süreci

“2.2.  Sağlık  Kurulu  Raporunun  Teyit  Ettirilmesi” başlıklı  bölümde belirtilen  teyit  ve onay işlemlerinin  tamamlanmasını  müteakip  sağlık  kurulu  raporu  ve  varsa  ekleri  Genel  Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne intikal ettirilecektir. Talep ve eki belgeler, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlük Makamının onayına sunulacaktır.

 e. Yurt dışı Tedavi Talebi ile Diğer Belgelerin İlgili Birimlere Gönderilmesi

Kurumca onaylanan rapor ve diğer belgeler, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından, tedaviyi sağlayacak sağlık tesisi ile gerekli koordinasyonun sağlanması ve tedavi esnasında veya sonrasında tanzim olunan belgelerin (fatura, epikriz, tahlil, sonuç ve benzeri belgelerin) onaylanması, tercüme edilmesi gibi işlemlerin yürütülebilmesi amacıyla Dışişleri Bakanlığına gönderilir. Diğer işlemlerin yürütülmesi için, sağlık kurulu raporu ve yurt dışı tedaviye ilişkin diğer belgeler ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğüne ayrıca gönderilir.

 f. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince Yapılacak İşlemler

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlük Makamından onay alındığına ve konu hakkında Dışişleri Bakanlığına bilgi verildiğine ilişkin talimatın sosyal güvenlik il müdürlüğüne ulaşmasına müteakip;

·  5510 sayılı Kanunun 4(a) kapsamındaki sigortalı veya bakmakla yükümlü olunan kişi için ilgili ülkeye göre formülerlerin tanzim edilmesi,

·  SUT’un “Yurt dışı yol, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 4.4.3.C maddesinde belirtilen harcırah işlemleri (avans verilmesi dahil),

·   Tedaviye ilişkin paranın ilgili ülkeye transfer işlemleri,

·   Tedavinin bitiminde sigortalı veya bakmakla yükümlü olunan kişi ile mahsuplaşma işlemleri,

·  Strateji  Geliştirme   Başkanlığı   (Bütçe  ve  Muhasebe  Daire  Başkanlığı) ile  hesaplaşma işlemleri,

· Yapılan işlemlerin  sonuçları hakkında SUT EK-1/A’da yer alan “Yurt Dışı Tedavi/Tetkik İçin Hasta İzleme Çizelgesi” ile birlikte Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne bilgi verilmesi, ile benzeri diğer işlemler gerçekleştirilecektir.

 g. Tedavi İçin  Yurt Dışına  Gönderilme İşlemlerinde  Gerekli Prosedürlerin SonradanTamamlatılması

Tedavi için yurt dışına gönderilme işlemlerine ilişkin gerekli prosedürlerin  yurt dışına çıkmadan önce tamamlanması esas olup, bu konuda  gereken hassasiyetin gösterilmesi gerekmektedir. Ancak, gerekli prosedürlerin sonradan tamamlanması şartı ile hastanın yurt dışına çıkmış olması halinde;

1-  Tedavi  sonrası  kontrol  muayenesi  amacıyla  yurt  dışına  yapılan  çıkışlarda  ilgili mevzuatta belirtilen giderlerin (tedavi, yol, gündelik,  refakatçi) tamamı,

 2- Hastaların tedavi amacıyla yurt dışına;

a) Aciliyet belirtmeden gitmeleri halinde, ilgili mevzuatta belirtilen giderlerden sağlık kurulu raporunun Sağlık Bakanlığınca onaylandıktan sonraki süreye ait kısmı,

b) Üniversite veya eğitim-araştırma hastanesinden almış oldukları SUT eki EK-1/B’ de yer  alan  ilk  sağlık  kurulu  raporunda  (Yurt  dışına  Tedaviye  Gönderileceklere  İlişkin  Sağlık Kurulu Raporu) acil olarak yurt dışına çıkması gerektiğine dair ibarenin olması halinde ise giderlerin tamamı,

 3- İkili sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamındaki sigortalılarımızın tedavi amacıyla yurt dışına sağlık hizmetlerini kapsayan ikili sosyal güvenlik sözleşmesi olan ülkeye;

a) Aciliyet belirtmeden gitmeleri halinde, ilgili formüler kapsamında tedavinin tamamı; ancak yurt dışı yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden ise sadece ilk almış olduğu sağlık kurulu raporunun Sağlık Bakanlığınca onaylandığı tarihten sonraki süreye ait olan kısmı,

b) Üniversite veya eğitim-araştırma hastanesinden almış oldukları SUT eki EK-1/B’ de yer  alan  ilk  sağlık  kurulu  raporunda  (Yurt  dışına  Tedaviye  Gönderileceklere  İlişkin  Sağlık Kurulu Raporu) acil olarak yurt dışına çıkması gerektiğine dair ibarenin olması halinde ise giderlerin tamamı,

4- Tetkik veya tahlilin yurt içinde yapılamadığı gerekçesiyle yurt dışında yapılmasını isteyen sağlık hizmeti sunucusunca tanzim olunan raporun SUT’ta belirtilen makamlarca teyit edilmesi/onaylanması durumunda giderlerin tamamı,

SGK tarafından karşılanacaktır.

h. Belirli Tedavi Programları Uygulaması ve Rutin Kontrol Tedavileri

Yurt dışı tedavi süreleri 6 (altı)’şar aylık dönemleri aşmayacak şekilde belirlenmektedir. Ancak bazı hallerde Yurt dışına Tedaviye Gönderileceklere İlişkin Sağlık Kurulu Raporunda belirtilen tedavi süresi içerisinde kalmak şartıyla yurt dışı tedavileri aralıklarla devam edebilmektedir. Bu durumda yurt dışındaki ilgili sağlık merkezince hazırlanan ve bu tedavinin aralıklarla devam edeceğini ve tedavi şemasının tarihlerini gösteren gerekçeli raporu veya randevu çağrı belgeleri, tedaviden önce resmi kanal veya şahıs aracılığı ile Kuruma ibraz edilmelidir. Bu belgelerin Kurumca kabul edilmesi halinde, hastanın yurt dışına her giriş-çıkışı için yeni bir Yurt dışına Tedaviye Gönderileceklere İlişkin Sağlık Kurulu Raporu istenmeyecek olup, gerekli işlemler anılan belgelere göre yürütülecektir.

Ancak, Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi tarafından verilen ilk raporda belirtilen sürenin bitmesi durumunda yeniden ilgili mevzuatta belirtilen prosedürlerin yerine getirilmesi zorunludur.

Yurt dışı tedavileri sonrasında rutin kontrol tedavileri devam eden bazı hastaların (akciğer nakilli hastalar, kanser hastaları, ince bağırsak nakilli hastalar vb.), yurt dışı ilgili sağlık merkezinin kontrol sayısı, tarihi ve sürelerini gerekçeleriyle raporla bildirmesi ve bu raporun Kurumumuzca Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinden onay alınması halinde, hastanın yurt dışına bu  takvime  göre  gerçekleştireceği gidiş-gelişleri  için  yeni  bir  Yurt  dışına  Tedaviye Gönderileceklere İlişkin Sağlık Kurulu Raporu istenmeyecek olup, gerekli işlemler anılan belgelere göre yürütülecektir. Ancak bu kontrol programını bildiren rapor, bu rapor tarihinden itibaren en fazla 1 yıl için geçerli olacaktır. Bir yılı aşması halinde kontrol programını içeren yeni bir rapor alınması ile bunun Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinden onaylanması suretiyle işlemler yürütülecektir.

 ı. Yurt Dışı Tedavi ve Bekleme Sürelerinin Takibi

Bilindiği  üzere  yurt  dışı  tedavileri  en  fazla  2  yıla  kadar  uzatılmaktadır.  2  yıllık  sürenin bitiminden sonra yapılan herhangi bir sağlık gideri Kurumumuzca karşılanmamaktadır. Bu 2 yıllık süreye hastalarımızın tedaviden sonra devam eden rutin kontrol tedavi süreleri de dahil

olup, yurt dışına çıkış ve dönüş tarihleri gün bazında hesaplanarak 2 yıllık sürenin tamamlanıp tamamlanmadığının kontrolleri ve takibi ilgili sosyal güvenlik il müdürlükleri tarafından yapılacaktır.

 Yurt dışı organ nakli tedavilerinde, yurt dışına çıkış tarihinden tedavi başlangıç tarihine kadar geçen süreler bekleme süresi olarak kabul edilecek olup, bekleme süreleri de 2 yılı geçemeyecektir. Bekleme süresi içerisinde tedaviye başlanması halinde bekleme süresi kesilerek tedavi süresi başlatılacaktır.  Yurt dışı  organ nakli tedavilerinde 2 yıl bekleme süresine ilave olarak 2 yıl da tedavi süresi öngörülmüş olup toplamda bu süreler aşıldığında Kurumca ödeme yapılmayacaktır.

 i. Ülkemiz İle Sosyal Güvenlik Sözleşmesi Bulunan Ülkelerdeki İşlemler

Ülkemiz  ile  sağlık  hizmetlerini  kapsayan  sosyal  güvenlik  sözleşmesi bulunan  ülkelerde; sözleşme hükümleri  gereğince  sigortalılarımızın  bazı  sağlık  hizmetleri  karşı  ülkelerce ödenmemektedir. 5510 sayılı Kanunun 66. maddesinin 1. fıkrasının (c) bendi gereğince yurt dışına sevk edilen hastaların sağlık hizmeti bedelinin tamamı Kurumca karşılanmaktadır. Buna göre, sosyal güvenlik sözleşmesi gereğince karşılanmaması nedeniyle hastalar tarafından karşılanan yol ve sağlık hizmetlerine ilişkin giderler, yukarıda sözü edilen Kanun hükmünün yürürlüğe girdiği 01/07/2008 tarihinden itibaren SGK tarafından karşılanacaktır.

 

Paylaşabilirsiniz

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir