Genel Sağlık Sigortası

SGK rapor parası kuralları

Eski Bağ-Kur sigortalıları, 5510 Sayılı Kanun’la birlikte 4/b statüsü sigortalıları olarak adlandırılmaya başlandı. Kanun bu statüdeki sigortalılara kısa vadeli sigorta kolları açısından bir takım yeni imkanlar da sağladı. Örneğin iş kazası ve meslek hastalığı ile analık halleri nedeniyle istirahatlı kaldıkları sürede geçici işgöremezlik geliri ya da halk dilinde bilinen ismiyle rapor parası ödenmesi gibi… Ancak normal hastalık halinde 4/b (eski Bağ-Kur) sigortalılarına rapor parası hakkı verilmiş değil. Keza şirket ortaklığından dolayı 4/b statüsü sigortalısı olanlara da analık halinde rapor parası ödenmiyor. Ayrıca bu statüdeki sigortalılara, rapor parası ödenmesi konusunda ilave bazı koşullar da mevcut. Bir kere bunların genel sağlık sigortası primleri dahil olmak üzere prim ve prime ilişkin her türlü borçlarını ödemiş olmaları gerekiyor. Kısacası, prim borcu olanın, iş kazası veya meslek hastalığı ya da analık işgöremezliğinde rapor parası alma imkanı yok.

YATARAK TEDAVİ

Bir başka koşul da yatarak tedavi ile ilgili. Bu sigortalılar, ancak yatarak tedavi gördükleri veya yatarak tedavi sonrası aynı tedavinin devamı kapsamında verilen ayaktan istirahat süresince geçici işgöremezlik ödeneği alabilir. Bunun tek istisnası, analık halindeki doğum öncesi ve sonrası istirahat süreleri için geçerli. Bu sürelerde rapor parası alabilmek için yatarak tedavi koşulu bulunmuyor. Kısacası kanunun 4/b sigortalılarına sağladığı rapor parası hakkı, yine kanunda yer alan bazı koşullarla hayli sınırlanmış. Örneğin, ufak tefek iş kazalarında 4/b statüsü sigortalısının rapor parası almasına imkan bulunmuyor.
Rapor parası ile ilgili sürekli kafa karıştıran bir konu da ödeneğin miktarı, daha doğrusu hesaplanma şekli ile ilgili. Ödeneğin tutarı, en başta sigortalının ödenek hesabında dikkate alınacak günlük kazanç miktarına bağlı. Günlük kazancın hesaplanma şekli ise 5510 Sayılı Kanun’un 17. maddesinde gösteriliyor. Ayrıca günlük kazanç, sadece geçici işgöremezlik ödemelerinde değil, iş kazası veya meslek hastalığı dolayısıyla ölüm veya maluliyette sigortalı ya da hak sahiplerine bağlanacak sürekli işgöremezlik gelirlerinin hesaplanmasında da dikkate alınır. Günlük kazancın hesabı için öncelikle iş kazası ya da doğumun olduğu, hastalık veya meslek hastalığında ise işgöremezliğin başladığı tarihten geriye doğru on iki aylık döneme bakılır. Bu dönem içerisindeki sigortalı adına prim ödenen son üç ayın prime esas kazançlar toplamı bulunur. Bu üç aylık kazançlar toplamı, aynı dönemdeki prim gün sayısına bölünerek, ödenek hesabında dikkate alınacak günlük kazanca ulaşılmış olur.

ARİZİ ÖDEMELER

Örneğin 2011/Eylül ayında iş kazası geçiren sigortalının günlük kazancı hesaplanırken öncelikle 2011/Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarına bakılacak ve bu üç aydaki prime esas kazançlar toplamı, bu üç aydaki prim gün sayısına bölünecektir. Sigortalı, geriye doğru on iki aylık sürede çalışmamış ve henüz işe girdiği ay iş kazası geçirip işgöremezliğe uğramışsa, bu defa işe başladığı tarih ile işgöremezliğe uğradığı tarih arasındaki kazanç ve gün sayılarına bakılır. Hatta işçi, işe başladığı gün iş kazası geçirmiş ve henüz ücret almamış olabilir. Bu durumda günlük kazanç tespiti aynı veya emsal işte çalışan benzer bir sigortalının günlük kazancı esas alınarak saptanır. Nitekim en kötü ihtimalle, bir kanuni karine olarak asgari ücret dikkate alınacaktır.
Sigortalı işyerinde, normal ücreti dışında belirli aralıklarla prim ikramiye ve benzeri nitelikteki arizi ödemeler de alabilir. Bu durumda, ücret dışındaki ödemelerin bir kısmı da ödeneğe esas günlük kazancın hesabında dikkate alınır. Sigortalının önce, sadece normal ücreti göz önünde bulundurularak günlük kazancı hesaplanır. Ardından prim ikramiye ve bu türden ödemeler dikkate alınarak ikinci bir hesaplama yapılır. Prim, ikramiye ve benzeri ödemelerin eklenmesi suretiyle bulunan günlük kazancın ancak, sadece normal ücret dikkate alınarak hesaplanan günlük kazancın yüzde elli fazlasına kadar olan kısmı dikkate alınabilir. Örneğin sigortalının sadece son üç aydaki normal ücretleri ile hesaplanan günlük kazancı 60-TL ise prim ikramiye v.b. ödemeler dikkate alınarak bulunan günlük kazancın 90-TL’sine kadar olan kısmı dikkate alınır. Daha fazlası ödenek hesabında göz önünde bulundurulmaz.

FARKLLIK OLABİLİR

İşte prim ikramiye v.b. arizi ödemelerin işgöremezliğin başladığı tarihten önceki son üç aylık dönem içerisinde yapılıp yapılmadığı, sigortalılar arasında günlük kazancın buna bağlı olarak da alacağı rapor parası miktarını doğrudan etkiler. Dolayısıyla aynı işyerinde çalışan ve birbirine yakın ücretleri alan sigortalılara, SGK tarafından farklı tarihlerde ödenen rapor paralarının miktarları da farklı olabilir. Farklılığın kaynağını bilemeyen sigortalılar da zaman zaman bu duruma itiraz edip yakınabilir. Rapor parasını doğrudan etkileyen bir başka unsur ise tedavinin yatarak ya da ayaktan yapılmasıdır. Çünkü günlük geçici işgöremezlik ödeneği, yatarak tedavilerde günlük kazancın yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisi üzerinden hesaplanır.

Celal KAPAN/Yeni Asır/16.9.2011

Paylaşabilirsiniz

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir