İsa KARAKAŞ
SGK BAŞMÜFETTİŞİ
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Uzmanı
I.GİRİŞ
SGK, Sağlık Bakanlığına bağlı tüm sağlık hizmeti sunucularından tedarik edeceği sağlık hizmetlerini, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73. maddesinin 8. SGK, 2010 yılı sağlık hizmeti alımı için Sağlık Bakanlığına 9 Milyar 584 Milyon TL götürü bedel ödeyecektir. Ödemeler, taraflar arasında ödeme plan çerçevesinde yapılacaktır. Ödeme planında yer alan aylık ödeme tutarları, yıllık götürü bedeli değiştirmemek kaydıyla, Sağlık Bakanlığının veya SGK’nın nakit ihtiyacına/durumuna göre yazılı mutabakatla % 5 artırılabilir/azaltılabilir.
II.SAĞLIK BAKANLIĞININ VE BAKANLIĞA BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ
1) Sağlık Bakanlığı, SGK ile yapılan Sözleşmede belirtilen götürü bedel karşılığında kapsamdaki kişilere SUT çerçevesinde, verilebilen her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmeti sunucusu SGK’dan veya kapsamdaki kişilerden 5510 s.Kanunda belirtilen ilave ücretler ve katılım payları dışında ayrıca bir bedel talep edemez.
2) Sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi gören hastaların tedavileri sırasında kullanılacak olan tıbbi malzeme ve ilaçlar ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilecektir. Yine ayaktan ve yatarak tedaviler sırasında yapılması gerekli görülen tetkik ve/veya tahliller sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması/hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli SGK tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Sağlık Bakanlığına yapılan ödemeden düşülür.
3) Diş tedavisi ve diş protez yapımı ile ilgili her türlü malzeme ve işçilikler sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması/hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan ödemeden düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve Kurumun yönetmelik, genelge ve benzeri düzenlemelerinde belirtilen esaslar doğrultusunda sağlık hizmeti sunucusu hastayı sevk eder ve hastanın tüm tedavileri (Muayene+protez+protez işçiliği v.s.) sevk edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılır ise bu tedaviye ilişkin tutar Bakanlığa yapılan ödemeden düşülmez.
4) 2009 yılına ilişkin olmakla birlikte değişik nedenlerle Sağlık Bakanlığına 2009 yılında yapılan ödemelerden düşülemeyen tutarlar, 2010 yılı ödemelerinden düşülür.
5) Sağlık Bakanlığına yapılan ödemelerden Sözleşme hükümlerine göre kesilmemesi gerektiği halde kesildiği tespit edilen tutarlar Bakanlığa iade edilir.
6) Kapsamdaki kişilerden SUT çerçevesinde tahsil edilmesi gereken katılım paylarının sağlık hizmeti sunucusu tarafından tahsil edilmesi amacıyla Bakanlıkça her türlü önlem alınır. Sağlık hizmeti sunucusu tahsil ettiği katılım paylarını en geç tahsilatın yapıldığı ayı takip eden ayın sonuna kadar defaten Kurumun Bakanlığa bildireceği hesaba sağlık hizmeti sunucusunun tam adı, tesis kodu ve tahsilatın hangi aya ait olduğuna ilişkin bilgileri de içerecek şekilde yatırır. Sağlık hizmeti sunucusu, katılım payı tahsil edilen kişilere ilişkin bilgilerle (aşağıdaki form yurtiçi ve yurtdışı sigortalıları için ayrı olarak düzenlenecek) birlikte katılım payını yukarıda belirtilen hesaba yatırdığına ilişkin banka makbuzunun suretini ilişkilendirildiği Kurumun ilgili Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne teslim edecektir.
7) Sağlık hizmeti sunucusu, ilgili mevzuat ve SUT çerçevesinde vereceği hizmetlere ait bilgileri, hizmet maliyetini gösteren tüm unsurları içerecek şekilde eksiksiz olarak, MEDULA web servislerinin her aşamasını kullanarak iletir ve hizmetin tamamlandığı ayı takip eden ayın 15 (Onbeş)’ine kadar dönem sonlandırmasını yapar. Dönem sonlandırma işleminin tamamlanması için Sağlık Bakanlığına 1 ay ilave süre verilir. Bu süre içerisinde dönem sonlandırma işlemini yapmayan sağlık hizmeti sunucusunun MEDULA sistemindeki en son dönem sonlandırma işlemi sonucuna göre sağlamış olduğu hizmetlerin toplam bedelinin % 10’u Bakanlığa takip eden ay yapılacak ödemeden kesinti yapılır. Sonlandırma işlemini yapmayan sağlık hizmeti sunucusuna ait MEDULA bilgi sisteminde veri bulunmaması halinde, sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu basamağa ait ortalama dönem sonlandırma tutarı üzerinden kesinti yapılır. Yapılan kesinti sağlık hizmeti sunucusunun dönem sonlandırması işlemini tamamladığı ayı takip eden ay Bakanlığa yapılan ödeme ile birlikte ödenir.
8) Sağlık hizmeti sunucusu, SGK’nın ihtiyaç duyması halinde SUT’un fatura eki belgelere ilişkin hükümleri çerçevesinde istenen bilgi ve belgeleri en geç bir ay içerisinde Kuruma gönderir. Bunların dışında Kuruma ayrıca fatura ve dayanağı belge gönderilmez. Ancak Kurumun 3. kişilere rücu işlemine konu olan iş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve diğer tüm adli vakalar ile ikili sosyal güvenlik sözleşmelerine göre sağlık yardım belgesi verilen yurt dışı sigortalılarına (işlemlerin MEDULA üzerinden yapılmasına yönelik çalışmalar tamamlanıncaya kadar manüel olarak) verdiği sağlık hizmetlerine ilişkin olarak her kişi için ayrı ayrı düzenlenmiş hizmet detay belgesiyle birlikte diğer bilgi ve belgeleri ilişkilendirildiği Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne iletir. Sağlık hizmeti sunucusu; trafik kazasına ilişkin tedavi giderleri ile ilgili düzenleme yapılıncaya kadar verileri MEDULA sistemine iletmeye devam edecek, bu işlemlere ait bilgi ve belgeleri ise istenildiğinde Kuruma gönderilmek üzere muhafaza edecektir. Bakanlık, sağlık hizmet sunucularına ve doktorlara ait bilgileri MEDULA bilgi sisteminde güncel tutar. Bakanlık, sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetinin MEDULA sistemine iletilmesi, MEDULA sistemine iletilen verilere dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlenmesi, SUT hükümleri gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerinin kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterilmesi, sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere sağlık hizmeti sunularak MEDULA sistemine iletilmesi gibi usulsüz ve yersiz işlemlerle ilgili her türlü takibi yapacaktır.
III.SGK’NIN YÜKÜMLÜLÜKLERİ
1) SGK ödeme planı çerçevesinde Sağlık Bakanlığına ödeme yapacak ve MEDULA sistemini çalışır halde tutacaktır.
2) SGK tarafından, sağlık hizmeti sunucularınca dönem sonlandırma işlemlerinin yapılmadığının tespit edilmesi durumunda, bu durum Sağlık Bakanlığa yazılı olarak bildirilir. Sağlık hizmeti sunucularınca, kişilerden Kurum adına tahsil edilen katılım payı tutarlarına ilişkin MEDULA sistemindeki bilgiler her ayın dönem sonlandırma tarihini takip eden ay içinde Kurum tarafından Bakanlığa gönderilir.
3) Bakanlığa yapılan ödemeden yapılan kesintilere ilişkin bilgiler Kurum tarafından Bakanlığa gönderilir. SGK, Sağlık Bakanlığın talep ettiği MEDULA sisteminde bulunan sağlık hizmeti sunucularına ait verileri aylık dönemler halinde sağlamakla yükümlüdür.
4) SGK, sağlık hizmeti sunucularının MEDULA sistemine girdiği verileri görüp, istatistiksel bilgileri alabilmesi amacıyla Sağlık Bakanlığa gerekli bilgi erişim imkanını sağlar.
IV.SONUÇ
SGK, 2010 yılında özel sağlık hizmeti sunucularından farklı olarak Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucularından tedarik edeceği sağlık hizmetlerini götürü bedel üzerinden temin etmektedir. Bu bağlamda Sağlık Bakanlığına bağlı Sağlık hizmeti sunucuları, SGK’nın ihtiyaç duyması halinde SUT’un fatura eki belgelere ilişkin hükümleri çerçevesinde istenen bilgi ve belgeleri en geç 1 ay içerisinde Kuruma gönderir. Bunların dışında Kuruma ayrıca fatura ve dayanağı belge gönderilmesine gerek bulunmamaktadır. Ancak SGK’nın 3. kişilere rücu işlemine konu olması nedeniyle iş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve diğer tüm adli vakalar ile ikili sosyal güvenlik sözleşmelerine göre sağlık yardım belgesi verilen yurt dışı sigortalılarına verdiği sağlık hizmetlerine ilişkin olarak her kişi için ayrı ayrı düzenlenmiş hizmet detay belgesiyle birlikte diğer bilgi ve belgeleri ilişkilendirildiği Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne iletilmesi zorunlu bulunmaktadır.
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucularının kapsamdaki kişilere Sözleşme dönemi içerisinde sunduğu ve MEDULA sistemi üzerinden SGK’ya ilettiği hizmetlere ilişkin bilgiler; aylık ödemelerden mahsup edilmesi gereken bazı katkı paylarının tespit edilmesi, sağlık politikalarının izlenmesi, bir sonraki yılda Bakanlığa yapılacak ödemelerin belirlenmesinde ölçütlerden birini oluşturması gibi amaçlarla kullanılacak olup, aylık ödemeler ile bu bildirimler arasında bağ kurulmamaktadır.
Sağlık hizmeti sunucusunun sehven yaptığı işlemlere ait veriler ile SGK veya Sağlık Bakanlığının denetim ve kontrol ile görevli personelince yapılan denetimler sonucu tespit edilen asılsız işlemlere ait veriler sağlık hizmeti sunucusunun MEDULA sistemine ilettiği verilerden düşülmektedir. Ancak sağlık hizmeti sunucularının yukarıda belirtilen işlemlere ait MEDULA sistemi üzerinden SGK’ya ilettiği verilere ilişkin tutarlar, Sağlık Bakanlığına yapılan ödemeden düşülmeyecektir.
No: Bu yazı isa KARAKAŞ’ın “UYGULAMALI GENEL SAĞLIK SİGORTASI REHBERİ” Adalet Yayınevi, Ankara-2010, 2.Baskı kitabından yararlanarak hazırlanmış olup, ilk defa www.isakarakas.com da yayınlanmıştır. Açıkça Kaynak belirtilmek suretiyle bu yazı başka sitelerde yayınlanabilir. Ancak dergi veya diğer basılı yayınlarda yayımlanması yazarın iznine tabi bulunmaktadır.
COPRİHT: WWW.isakarakas.com